СПРАВКА

          ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

         В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _____

                                      от "__" ____________ 201__ г.

Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.) ________________________________

ИНН налогоплательщика ____________________________________________

В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью _____

__________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

___________________________________, код услуги __________________

оказанные: ему (ей), супруге(у), сыну (дочери), матери (отцу) ____

                         (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью)

Дата оплаты "__" ___________ 201__ г.

Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку _______

_________________________________________________________________,

N телефона (_______) _______________,

              код

печать                       (подпись лица, выдавшего справку)

                                                 Бланк. Формат А5.

                                             Срок хранения 3 года.