|
||||||||||||||||||||||||||||||||
I. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОГРАММАМ ДМС
Программа добровольного медицинского страхования «Поликлиника»
По настоящей программе Страховая компания организует и оплачивает предоставление Застрахованному медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях при наступлении страхового события: при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, отморожении) и отравлении.
1. ОБЪЕМ ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ УСЛУГ
1.1. По настоящей программе Страховая компания» оплачивает в перечисленных выше случаях амбулаторно-поликлинические услуги (2): 1.1.1. Диагностические, лечебные, в том числе: - консультации врачей специалистов по следующим специальностям: 1. Терапия 13. Дерматология 2. Кардиология 14. Хирургия 3. Гастроэнтерология 15. Травматология 4. Пульмонология 16. Проктология 5. Нефрология 17. Ангиология 6. Гематология 18. Гинекология 7. Эндокринология 19. Онкология (первичная диагностика) 8. Аллергология (в стадии обострения) 20. Урология 9. Ревматология 21. Офтальмология 10. Неврология 22. Отоларингология 11. Иммунология 23. Маммология 12. Инфекционные заболевания - лабораторные исследования: бактериологические, биохимические, цитологические, клинические, гормональные (только гормоны щитовидной железы), иммунологические (иммуноглобулин Е общий, скарификационные пробы) и серологические, гистологические; - ПЦР-диагностика урогенитальных инфекций (не более 5 показателей однократно за период действия договора страхования); - инструментальные исследования: функциональная диагностика (ЭКГ, РВГ, РЭГ, фонокардиография, исследование функции внешнего дыхания, холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД), эндоскопические исследования, УЗИ (в т.ч. УЗДГ), рентгенологические исследования, в т.ч. маммография, флюорография, - КТ, МРТ; - радиоизотопные диагностические исследования; - физиотерапевтическое лечение (электро-; свето-; тепло-; магнито-; лазеротерапия; УЗ-терапия; ингаляции); - по одному курсу (до 10 сеансов) массажа (классического лечебного), иглорефлексотерапии (классической), мануальной терапии, ЛФК в группе; 1.1.2. Экспертиза временной нетрудоспособности; 1.1.3. Выдача медицинской документации (выписки, рецепты за исключением льготных, справки в бассейн); 1.1.4. Стационарозамещающие технологии (стационар одного дня, дневной стационар), при наличии в программе стационарной помощи.
Страховая компания проводит организацию и оплату консультативно-диагностических мероприятий в НИИ и специализированных центрах, при наличии направления из лечебного учреждения, предоставляющего поликлиническое обслуживание, и согласования со Страховщиков.
Программа добровольного медицинского страхования «Специализированная стоматология»
По настоящей программе Страховая компания» организует и оплачивает амбулаторно-поликлинические услуги специализированного стоматологического медицинского учреждения (стоматологического отделения поликлиники), предоставляемые Застрахованному при наступлении страхового события – заболевании зубов и ротовой полости (кариесе и его осложнениях – пульпите и периодонтите, заболеваниях пародонта, травме челюстно-лицевой области).
1. ОБЪЕМ ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ УСЛУГ
1.1.По настоящей программе Страховая компания оплачивает в перечисленных выше случаях следующие диагностические, лечебные услуги, в том числе: Терапевтическая стоматология, в т.ч.: - прием и консультация; - лечение кариеса, лечение пульпита и периодонтита; - терапевтические методы лечения болезней тканей пародонта (не более 5 сеансов лечения за период действия договора страхования); - лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка (стоматит, гингивит). Хирургическая стоматология, в т.ч.: - прием и консультация; - лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области; - лечение повреждений челюстно-лицевой области; - лечение заболеваний слюнных желез; - лечение заболеваний нервов челюстно-лицевой области; - удаление зубов; - лечение доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области. Объем услуг: лечение зубов при условии разрушения коронковой части зуба не более 50% без использования анкерного штифта; протезирование 1 зуба в результате несчастного случая (исключая металлокерамику и драгоценные металлы, при наличии документов, подтверждающих несчастный случай); физиотерапевтическое лечение; рентгеновская и радиовизиографическая диагностика; местная анестезия; удаление твердых зубных отложений и покрытие зубов фторсодержащими препаратами (однократно за период действия договора страхования).
2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
2.1. Для получения стоматологических услуг Застрахованный должен обратиться в медицинское учреждение, указанное в договоре страхования. 2.2. Услуги оказываются в режиме работы медицинского учреждения при наличии полиса добровольного медицинского страхования и, при необходимости, пропуска в медицинское учреждение и документа, удостоверяющего личность. 2.3. Застрахованный должен обратиться в единый Федеральный контакт-центр Страховая компания» по телефону 8 (495) 644-44-40 или 8-800-100-44-40 (звонок по России бесплатный), 0544 (бесплатный номер для абонентов БиЛайн, Мегафон, МТС) в следующих случаях: 2.3.1. Для организации рекомендованных врачом медицинских услуг при невозможности оказания таких услуг ни в одном из указанных в договоре страхования медицинских учреждений. 2.3.2. Для организации экстренной стоматологической помощи в случае невозможности оказания такой помощи ни одним из указанных в договоре страхования медицинским учреждением. 2.4. В указанных в п. 2.3 случаях необходимое медицинское учреждение определяется единым Федеральным контакт-центром или Управлением личного страхования Страховая компания». Программа добровольного медицинского страхования «Плановая и экстренная стационарная помощь» По настоящей программе Страховая компания организует и оплачивает предоставление Застрахованному медицинских услуг в условиях стационара при наступлении страхового события: при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, отморожении) и отравлении. Скорая медицинская помощь предоставляется Застрахованному в случаях, требующих срочного медицинского вмешательства. Экстренная госпитализация осуществляется при таком состоянии здоровья Застрахованного, которое требует срочного оказания медицинской помощи в условиях стационара. Страховая компания» оплачивает медицинские услуги стационара, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной экстренной госпитализации. Госпитализация по плановым показаниям осуществляется при состоянии здоровья, которое требует лечения в условиях стационара, но не предусматривает экстренных медицинских мероприятий. Страховая компания»оплачивает медицинские услуги стационара, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной плановой госпитализации.
1. Объем предоставляемых услуг 1.1. По настоящей программе Страховая компания организует и оплачивает в перечисленных выше случаях следующие медицинские услуги (2): 1.1.1. Услуги стационара. − Диагностические, лечебные, в том числе: - консультации; - лабораторные и инструментальные исследования; - физиолечение, массаж, акупунктура, мануальная терапия, ЛФК; - хирургическое и консервативное лечение; - пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия; - лекарственные средства и другие необходимые для лечения средства; - пребывание в палате повышенной комфортности (в соответствии с вариантом страхования), питание и уход медицинского персонала; - экспертиза временной нетрудоспособности; - оформление различной медицинской документации.
2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 2.1. При необходимости получения услуг скорой и неотложной медицинской помощи, плановой или экстренной госпитализации (для Застрахованных по месту постоянного жительства) Застрахованный или лицо, действующее в его интересах, должны обратиться в единый Федеральный контакт-центр Страховая компания по телефону и сообщить данные полиса. Медицинские услуги оказываются Застрахованному при наличии полиса и документа, удостоверяющего личность. 2.2. Застрахованный госпитализируется в экстренном порядке в медицинское учреждение из числа указанных в договоре страхования, которое при наличии мест способно обеспечить соответствующую медицинскую помощь. В противном случае Застрахованный может быть госпитализирован в равноценное медицинское учреждение, имеющее договорные отношения с Страховая компания». 2.3. При необходимости получения экстренной медицинской помощи в медицинском учреждении без дальнейшей госпитализации медицинская транспортировка Застрахованного осуществляется: - в стационарное медицинское учреждение из числа указанных в договоре страхования либо в медицинское учреждение, предусматривающее оказание амбулаторно-поликлинических услуг, указанное в договоре страхования. 2.4. В исключительных случаях, по жизненным показаниям, экстренная госпитализация может быть осуществлена в ближайшую к месту нахождения Застрахованного городскую (районную) больницу, способную оказать соответствующую медицинскую помощь, в том числе через оказание скорой медицинской помощи бригадой городской (районной) станции скорой медицинской помощи «03». В дальнейшем Страховая компания» принимает меры для перевода Застрахованного в медицинское учреждение из числа указанных в договоре страхования, которое готово принять Застрахованного, при отсутствии медицинских противопоказаний к такому переводу. 2.5. Плановая госпитализация организуется врачом-куратором Управления личного страхования Страховая компания» на основании следующей документации: направления на плановую госпитализацию, амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования. Плановая госпитализация осуществляется в стационар из числа указанных в договоре страхования, а, при невозможности, в иной стационар по согласованию с Застрахованным, в течение не более 10 дней с момента получения врачом–куратором Управления личного страхования Страховая компания» указанной документации.
II. исключения ИЗ СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ
1. СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ не оплачивает медицинские услуги, связанные с лечением следующих заболеваний и их осложнений (Перечень заболеваний соответствует Международному классификатору болезней десятого пересмотра (МКБ-Х)): 1.1. Онкологических заболеваний (злокачественных новообразований, в т.ч. кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественных новообразований злокачественного течения) и их осложнений (после установления диагноза); 1.2. Врожденных и наследственных заболеваний, в т. ч. крови и кроветворных органов, а также врожденных аномалий развития органов и их осложнений; 1.3. Заболеваний, передающиеся половым путем, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции и ее осложнений; 1.4. Психических, психоневротических расстройств, эпилепсии, а также травм и соматических заболеваний, возникших в связи с психическими нарушениями и в состоянии алкогольного опьянения; 1.5. Алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений; 1.6. Туберкулеза; 1.7. Хронической почечной и печеночной недостаточности, в том числе требующей проведения экстракорпоральных методов лечения; 1.8. Муковисцидоза, амилоидоза, саркоидоза 1.9. Системных заболеваний соединительной ткани, в том числе воспалительных артропатий и спондилопатий; 1.10. Нейродегенеративных и демиелинизирующих заболеваний нервной системы, миастении. 1.11. Острой и хронической лучевой болезни; 1.12. Профессиональных заболеваний; 1.13. Заболеваний органов и тканей, требующих их трансплантации, аутотрансплантации, эндопротезирования, протезирования и имплантации (включая металлоконструкции при ортопедических вмешательствах и остеосинтезе), реконструктивно-восстановительных операций, высокотехнологичных видов медицинской помощи (кроме операций проводимых по витальным показаниям в ургентных ситуациях); 1.14. Особо опасных инфекционных болезней: чума, холера, оспа, туляремия, желтая и другие высококонтагиозные вирусные геморрагические лихорадки; 1.15. Хронических гепатитов: С, D, E и др.; 1.16. Сахарного диабета 1 и 2 типа и их осложнений; 1.17. Заболеваний, вызванных нарушением обмена веществ: ожирение, подагра, гиперхолестеринемия, нарушение толерантности к глюкозе, метаболический синдром; 1.18. Динамическое наблюдение при поддерживающей гормональной терапии, при гипоэстрогенных состяниях, при лечении заболеваний щитовидной железы и терапии антикоагулянтами; 1.19. Псориаза, генерализованных поверхностных и глубоких микозов, онихомикозов, экземы, нейродермита, атопический дерматита, аллопеции, угревой сыпи, себореи, ксероза, ихтиоза; 1.20. Катаракты, хориоретинальной дистрофии, глаукомы вне обострения и диспансерное наблюдение этих заболеваний; косоглазия, астенопии, астигматизма, макулодистрофии, амблиопии; халязиона без гнойных осложнений; сезонного блефарита.
2. СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ не оплачивает оказание застрахованному следующих медицинских услуг: 2.1. Медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний; 2.2. Профилактические приемы врачей-специалистов (кроме случаев, предусмотренных Программой страхования), диспансеризация (кроме случаев, предусмотренных Программой страхования), вакцинация (кроме вакцинации детей в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и иммунопрофилактики гриппа по эпидемическим показаниям); 2.3. Медицинское обследование, проводимое с целью оформления справок в бассейн, для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия и т.д., кроме случаев, предусмотренных программами добровольного медицинского страхования Страховщика; 2.4. Прерывание беременности, не обоснованное медицинскими показаниями, вне зависимости от срока беременности; ведение беременности вне зависимости от срока беременности, услуги, связанные с протеканием беременности, родовспоможение (кроме случаев, предусмотренных договором страхования); 2.5. Услуги по планированию семьи: введение, удаление ВМС (кроме случаев удаления по медицинским показаниям), определение уровня половых гормонов, диагностика и лечение бесплодия и других репродуктивных расстройств, операции оплодотворения; 2.6. Устранение косметических дефектов лица, тела, конечностей независимо от времени их возникновения; удаление доброкачественных новообразований кожи (родинки, бородавки, невусы, папилломы, кондиломы и пр.), контагиозного моллюска; 2.7. Специфическая иммунизация с различными аллергенами, специфическая иммунодиагностика. 2.8. Склеротерапия вен; эндовенозная лазерная облитерация вен. 2.9. Хирургическое лечение близорукости, дальнозоркости, астигматизма, косоглазия; лечение с использованием аппаратно-программных комплексов в офтальмологии, в том числе, восстановление зрительных функций при амблиопии и косоглазии, реабилитация больных старших возрастных групп, не показанных для курортного лечения, аппаратно-программный комплекс с модулем "Пульс" (игровой приставкой) для лечения и реабилитации методом БОС "БОСПУЛЬС и другие методы; 2.10. В стоматологии: Консультация ортопеда, лечение зубов, покрытых ортопедическими конструкциями; зубопротезирование и подготовка к нему, включающая удаление и депульпирование зубов, замену старых пломб с косметической или профилактической целью, имплантация, косметология в стоматологии (отбеливание зубов, снятие налетов, в том числе Air Flow, кроме случаев, разрешенных программой); ортодонтия в полном объеме; Хирургическое и терапевтическое (кроме случаев, предусмотренных программой страхования) лечение заболеваний пародонта; лечение некариозных поражений зубов (клиновидный дефект и др.), проведение пластических и лоскутных операций; запечатывание фиссур герметиком; использование термофилов, коффердама, парапульпарных и анкерных штифтов, лечение, включая эндодонтические манипуляции, и восстановление зубов, при разрушении коронковой части зуба более 50% (степень разрушения определяется лечащим врачом после лечения каналов, полного удаления старой пломбы и всех пораженных кариесом тканей), глубокое фторирование зубов; 2.11. Протезирование всех видов; 2.12. Пластические операции всех видов, в том числе устранения приобретенных дефектов и деформаций органов полости рта и лицевого скелета; 2.13. Методы народной медицины, используемые с целью диагностики (акупунктурная, аурикуло-, термопунктурная, электропунктурная, пульсовая, иридо-, энергоинформатика и пр.), лечения (гирудотерапия, гомеопатия, фитотерапия, апитерапия и пр.) и оздоровления (цигун-терапия, управление дыханием, музыкотерапия и пр.); 2.14. Реабилитация в любых медицинских учреждениях, кроме случаев, предусмотренных программами медицинского страхования; пребывание в медицинских и иных учреждениях для получения попечительского ухода, а также ухода, не требующего участия медицинского персонала; 2.15. Расходы на медицинское оборудование, очки, контактные линзы, слуховые аппараты, импланты, наборы для остеосинтеза и фиксации, проведения ангиографии, ангиопластики, стентирования, аорто-коронарного шунтирования, электростимуляции сердца, а также других корригирующих медицинских устройств и приспособлений, включая расходы на их подгонку, а также дорогостоящие лекарственные препараты (суммарно стоимостью свыше 10 000 руб. при отсутствии согласования со Страховщиком) кроме случаев их применения по витальным показаниям в ургентных ситуациях; 2.16. Экстракорпоральные методы лечения (лазерное, ультрафиолетовое облучение крови, внутривенная озонотерапия и пр.), программный гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция, гипо-, нормо-; гипербарическая оксигенация, УФО крови, лазерное облучение крови, озонотерапия (кроме случаев лечения в реанимационных отделениях стационаров), специфическая аллерген-иммунотерапия, ударно-волновая терапия; 2.17. Услуги генетика, диетолога, логопеда, сурдолога, психиатра, психотерапевта, андролога, генетика, гомеопата, косметолога, логопеда, паразитолога, психоаналитика, сексопатолога, сомнолога, трихолога, фонопеда, фониатра, врача традиционной медицины; 2.18. Диагностика и лечение ронхопатии (храпа) и апноэ во сне. Диагностика и лечение с использованием авторских методов в ЛПУ, не предусмотренных программой страхования. 2.19. Услуги, оказанные Застрахованному после окончания срока действия договора страхования, кроме услуг по программам «Экстренная стационарная помощь», «Плановая и экстренная стационарная помощь», связанных с лечением Застрахованного, госпитализированного в течение срока действия договора страхования – до момента его выписки из стационара; 2.20. Медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации при отсутствии у Застрахованного программы, предусматривающей оказание ему плановой стационарной помощи; 2.21. Бальнеологическое лечение, водные процедуры, галокамера, озонотерапия, тренажеры, солярий, теплолечение, бассейн, сауна, мониторинговая очистка кишечника;
3. Если в течение срока действия договора страхования будет установлено, что договор страхования заключен в отношении Застрахованного, имеющего заболевание из числа указанных в п. 1. Исключений из страхового покрытия, а также при первичном выявлении названных заболеваний, Страховая компания» оплачивает медицинские услуги, оказанные Застрахованному по медицинским показаниям, до момента подтверждения (постановки) такого диагноза. 4. В дальнейшем Страховая компания» имеет право прекратить договор страхования в отношении такого Застрахованного или включить в программу на особых условиях, согласованных со Страховщиком. 5. Лицо, в отношении которого договор страхования прекращен согласно пункту 4 настоящих Исключений, не может быть застраховано в дальнейшем, кроме случаев предоставления этим лицом в Страховая компания» документов, подтверждающих, что обстоятельства, препятствующие страхованию указанного лица, отпали.
Лица, имеющие 1-ю группу инвалидности, могут быть включены в договор страхования на особых условиях, только по согласованию со Страховщиком. Страхование лиц с 2-ой группой инвалидности возможно после анкетирования с учетом повышающего коэффициента k = 2, если заболевание ставшее причиной инвалидности не является исключением из Программы. Для лиц, возраст которых превышает 60 лет, вводится повышающий коэффициент по возрасту k = 1, 5. Для лиц, возраст которых превышает 70 лет, вводится повышающий коэффициент по возрасту k = 2,0. Для лиц, возраст которых превышает 75 лет, вводится повышающий коэффициент по возрасту k = 2,5.
Для лиц с диагностированным гепатитом А и В, вводится повышающий k = 1,5 по рискам амбулаторно-поликлиническая помощь и стационарная помощь. Повышающие коэффициенты по возрасту, заболеваниям, инвалидности суммируются.
Данный полис подходит для предоставления в банк при получении кредита, «ДМС для банка». Для консультации и заключения договора страхования, звоните по телефону в Челябинске +7 (351) 777-39-99 |
ЧТО ДАЕТ ПРОГРАММА КОРПОРАТИВНОГО СТРАХОВАНИЯ |
Как мы работаем Онкологическое страхование Телефоны больниц,клиник (МУЗ) Челябинской обл Телефоны больниц,клиник (ГУЗ) Челябинской обл Нужные телефоны Официальные сайты учреждений здравоохранения Клиники Челябинской области Министерство здравоохранения Челябинской обла |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|